Réponse :

Le diverticule colique est une malformation de la paroi colique qui ne constitue pas une lésion précancéreuse. Par ailleurs, aucun lien statistique fort n’a jamais été établi entre la survenue d’une crise de diverticulite non compliquée (infection d’un diverticule) et la survenue d’un cancer.

Pour cette raison, et même si cette question reste actuellement débattue, il parait raisonnable de ne pas proposer de coloscopie systématique après toute crise de diverticulite. Mis à part ses indications habituelles, la coloscopie reste néanmoins souhaitable après une diverticulite compliquée (perforation ou abcès), ou en cas de diverticulite associées à des images radiologiques atypiques.

Réponse :

Non. En dehors du cas urgent de péritonite, des rares cas de sténose du côlon (rétrécissement de calibre) ou de fistules coliques (communication anormale entre le colon et un autre organe), il n’y a pas d’indication chirurgicale systématique.

L’histoire naturelle d’une maladie diverticulaire étant difficile à prédire, la décision d’une intervention préventive se discute au cas par cas, en fonction d’une part de l’évolution constatée de la maladie et d’autre part de l’état général du patient. Il est vrai que la gravité de la crise reste un critère décisionnel important mais toute diverticulite compliquée d’abcès ou de perforation ne doit pas faire poser systématiquement l’indication d’une colectomie. De la même manière, les études les plus récentes ont montré que l’âge (notamment quand il est inférieur à 50 ans) et le nombre de crises (quand il est supérieur ou égal à 2) ne constituaient plus des arguments assez forts pour justifier une intervention. En revanche, la gêne occasionnée par la répétition des crises et l’existence de douleurs résiduelles sont des paramètres qui, après avoir été mis en balance avec le risque de complications chirurgicales, peuvent jouer dans la décision opératoire.

Réponse :

Le chirurgien ou le gastro-entérologue n’est jamais seul à décider. En effet, chaque cas de cancer digestif diagnostiqué amène à une discussion collégiale, ceci lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). A cette occasion, chirurgiens, oncologues, gastro-entérologues et radiologues établissent un projet thérapeutique en fonction des recommandations nationales mais aussi en fonction des éventuelles fragilités que le patient peut présenter.

Dans un second temps, la proposition du traitement est faite et expliquée lors d’une consultation dit « d’annonce » ; à cette occasion le patient discute avec le médecin ou le chirurgien des risques et des bénéfices du traitement, puis il donne son accord ou non pour suivre l’avis donné lors de la RCP

Réponse :

Oui. Les possibilités de guérison sont principalement liées au stade de développement de la maladie au moment du diagnostic. Les études statistiques calculent d’ailleurs un taux de survie en fonction du niveau de gravité de chaque cancer. Lorsque la maladie reste strictement localisée au côlon (c’est-à-dire sans métastases ni ganglion envahi), les chances d’être en vie cinq ans après l’opération sont supérieure à 90%.

Cela explique l’intérêt d’un diagnostic précoce et donc du dépistage du cancer colorectal actuellement proposé en France par la recherche de sang dans les selles : il se pratique tous les 2 ans entre l’âge de 50 et 74 ans.

Réponse :

Oui. Certains cas de tumeurs maligne du côlon ou du rectum peuvent être traités radicalement par la méthode endoscopique ou par une méthode chirurgicale mini-invasive (TEM), c’est-à-dire dans les 2 cas par les voies naturelles et donc sans incision abdominale. Ces techniques sont validées pour des cancers de petite taille (en général mesurant moins de 3cm), et superficiels (« Tis ») ou bien très discrètement infiltrantes (certains stades « T1 » seulement). Pour chaque patient la faisabilité de la résection doit être évaluée au préalable en analysant l’aspect, la taille et la localisation de la tumeur.

Une fois le geste endoscopique ou chirurgical mini-invasif décidé puis réalisé, l’analyse au microscope de la tumeur permet de dire si l’ablation a été suffisante ou non : si tous les critères de sécurité nécessaires (profondeur, différentiation, invasion lymphatique, marge de sécurité, budding) ne sont pas respectés une chirurgie abdominale est alors proposée.

Réponse :

Dans le domaine de la chirurgie colique programmée, le recours à une stomie a lieu avant tout en cas de complication à l’endroit d’une anastomose, c’est-à-dire quand survient une infection intra-abdominale sévère due à la mauvaise cicatrisation d’une couture entre deux segments intestinaux. De ce fait, en dehors de situations rares (protection d’une anastomose par exemple), la réalisation d’une stomie n’intervient pas lors de la première intervention mais secondairement, lorsque l’on traite en urgence la complication du geste chirurgical initial.

Il s’agit donc de définir ici le risque de stomie « accidentelle » : celui-ci n’a jamais été scientifiquement chiffré mais on peut l’estimer à 5%. Il dépend de nombreux éléments qui sont  eux-mêmes liés en grande partie aux antécédents et à l’état général du patient ; pour chaque patient ce risque est donc un peu différent.

Inversement, dans le domaine de la chirurgie rectale, le recours à une stomie est presque systématique car les anastomoses pelviennes basses sont à considérer comme fragiles par principe : la poche permet de limiter les conséquences d’une fuite anastomotique en dérivant les matières fécales ; on parle alors de stomie de protection.

Réponse :

Oui les antibiotiques peuvent être efficaces mais le succès n’est pas garanti. Il s’agit là d’un sujet médical largement étudié mais pour lequel les résultats peinent à valider définitivement l’antibiothérapie exclusive comme le traitement classique de l’appendicite. Cette attitude pose en effet les problèmes de l’échec, de la récidive, de la surveillance et de l’éventualité d’un cancer comme cause de l’appendicite chez l’adulte.

En conclusion, en cas d’appendicite la chirurgie reste la référence. On notera néanmoins que l’antibiothérapie demeure une alternative possible et qu’elle peut en particulier trouver sa place en cas d’appendicite avec complication locale (péritonite localisée ou abcès).

Réponse :

Oui, mais la récidive n’est pas une fatalité. Elle existe pour environ 30% des cas si le geste chirurgical ne s’est attaché qu’au traitement de l’abcès lui-même, sans en chercher la cause. La survenue d’un abcès ou d’un écoulement autour de l’anus est très souvent liée au développement d’une fistule après infection d’une glande cryptique du canal anal. Lorsque cette fistule est identifiée puis traitée, le risque de récidive tombe alors à 15% ; il faut noter à ce propos que l’objectif d’éradiquer une fistule doit toujours être mis en balance avec la nécessité de conserver la fonction sphinctérienne.

D’autres éléments peuvent influencer le risque de récidive : la prise d’anti-inflammatoires ou d’antibiotiques pendant une crise, des antécédents d’interventions multiples sur l’anus, le caractère haut situé et/ou complexe d’une fistule. Avant tout, en cas de récidive ou de présentation atypique, la question de la cause de la suppuration péri-anale doit se poser de nouveau : d’autres hypothèses telles que celle la maladie de Crohn sont à explorer.